ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) TOTAL E LIVRE RELAÇÃO PSA LIVRE/PSA TOTAL

O carcinoma de próstata continua sendo uma das principais causas de mortalidade em homens. O que pode ser atribuído ao fato de que grande parte dos casos só é detectada em uma fase avançada da doença. Um dos problemas para o diagnóstico precoce é a ausência de sintomas específicos nas fases iniciais da invasão tumoral, dificuldade que a identificação do antígeno prostático específico (PSA) veio facilitar. Além da sua aplicação no diagnóstico, é também indicado na monitoração da terapia e detecção de recorrências.

O PSA é uma glicoproteína produzida primariamente pelas células epiteliais prostáticas, secretada no plasma seminal, onde permanece em concentrações elevadas, e em menores concentrações no soro de homens normais. Como já foi identificado em outros tecidos, como na mama e em suas secreções, estudos clínicos têm sido realizados para avaliar sua aplicação também no diagnóstico e prognóstico desse tipo de câncer.

Apresenta-se no soro sob diversas formas: não-ligado ou livre (PSA Livre), ligado à alfa-1-antiquimiotripsina (PSA-ACT), à alfa-2-macroglobulina (PSA-AMG) e a outras formas menores. Quando ligado à alfa-2-macroglobulina, fica encoberto por esta macromolécula, tornando-se inacessível à dosagem nos imunoensaios normalmente utilizados.

A soma das frações livre e ligada à antiquimiotripsina representa o PSA total. Para triagem de patologias prostáticas, a Associação Americana de Urologia e a Sociedade Americana de Oncologia recomendam a dosagem de PSA e o toque retal em todos os homens acima de 50 anos e naqueles, acima de 45, que tenham história familiar de câncer de próstata ou ascendência afro-americana. Deve-se levar em conta que o PSA é produzido tanto pelo tecido normal quanto pelo hiperplásico; doenças prostáticas não malignas, especialmente a hiperplasia prostática benigna e a prostatite, também causam elevação do PSA sérico. Pacientes com níveis maiores que 10ng/mL têm um risco elevado de câncer de próstata, tornando-se candidatos à biópsia diagnóstica, enquanto aqueles com níveis menores que 4ng/mL devem ser mantidos em observação.

Entretanto, 20% dos pacientes com adenocarcinomas apresentam valores de PSA abaixo de 4ng/mL. Índices entre 4ng/mL e 10ng/mL acrescentam pouca informação em termos de valor diagnóstico. Apenas 25% dos homens com níveis de PSA nesta faixa desenvolverão câncer de próstata. Nestes casos é importante fazer a dosagem do PSA livre, pois esta fração encontra-se diminuída em pacientes com câncer de próstata quando comparados aos casos de hiperplasia prostática benigna. Portanto, é importante a avaliação da relação PSA livre/PSA total, o que melhora a especificidade do teste e reduz o número de biópsias.

Diversos estudos apresentam diferentes valores de cut-off para esta relação, variando entre 0,15 e 0,25 conforme os métodos utilizados. Índices abaixo deste cut-off sugerem neoplasias, enquanto valores acima apontam hiperplasia. A dosagem isolada de PSA não é um bom preditor para estagiamento de neoplasia. Para esta finalidade, sua dosagem pré-operatória deve ser associada ao estagiamento baseado na biópsia e ao Gleason score. Níveis pré-operatórios muito elevados, maiores do que 100ng/mL, são indicativos de doença metastática avançada, enquanto níveis menores do que 10ng/mL raramente estão associados à cintigrafia óssea positiva.

Níveis pré-operatórios de PSA parecem ser um fator prognóstico independente antes do início da radioterapia. Baixos níveis predizem ausência de recorrência bioquímica depois da cirurgia ou da radioterapia. Grupos de pacientes com valores de PSA de 0ng/mL a 4ng/mL, 4ng/mL a 10ng/mL, 10ng/mL a 20ng/mL e maiores do que 20ng/mL apresentam diferentes evoluções depois da radioterapia ou da cirurgia.

Após prostatectomia total, a dosagem de PSA é essencial para distinguir pacientes com doença residual, recorrência ou critérios de cura, e deve ser feita entre seis e oito semanas depois da cirurgia. Os pacientes com níveis menores do que 0,1ng/mL são considerados em remissão, enquanto aqueles com valores maiores do que 0,1ng/mL provavelmente apresentam doença residual. Sua dosagem deve ser repetida a intervalos regulares para avaliação a longo prazo da prostatectomia radical.

Existem relatos contraditórios quanto à interferência da manipulação prostática nos níveis séricos do PSA e dos intervalos adequados entre estes procedimentos e sua dosagem. A interferência da manipulação por exames endoscópicos, pela biópsia de próstata, ultra-sonografia transretal, prostatectomias radicais e transurretrais está claramente definida. Como a meiavida do PSA é longa, de 2,2 a 3,2 dias, é importante guardar um intervalo após essa manipulação para realizar uma dosagem criteriosa. A maioria dos autores refere como tempo necessário para a normalização dos valores do PSA, após estes procedimentos, intervalos que variam de duas a quatro semanas.

Também são relatados aumentos como resultado de retenções urinárias agudas e de prostatites. Entretanto, no exame da próstata por toque retal, ainda não está bem definida a necessidade de um intervalo de tempo entre a realização do procedimento e a análise do PSA, pois alguns autores referem como sem relevância clínica as possíveis interferências resultantes. Outros autores não recomendam a dosagem até três dias após o toque retal. Outras situações também devem ser evitadas: ejaculação, equitação, exercício em bicicleta (ergométrica ou não), andar de motocicleta nas últimas 48 horas; uso de supositório ou sondagem uretral nos últimos três dias.

Para que possam ser comparados, ambos os testes, PSA livre e total, devem ser realizados pelo mesmo método e na mesma amostra. A sensibilidade do PSA total é de 0,04ng/mL e a do PSA livre é de 0,05ng/mL.

MÉTODO: Ensaio imunoenzimático por quimioluminescência.

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).